Perdim 11

FORMULIR SURAT PERJALANAN REPUBLIK INDONESIA
UNTUK WARGA NEGARA INDONESIA

Isi formulir dengan HURUF CETAK dan TINTA HITAM.
Tanda asterisk berarti :
(*) Diisi sesuai nomor pilihan
(**) Lengkapi dengan nama lama/alias bila ada
(***) Bagi mahasiswa/pelajar, alamat kantor/pekerjaan diisi dengan nama perguruan tinggi/sekolah
Lampirkan dokumen identitas diri dan dokumen lain yang merupakan persyaratan.
Pemohon wajib datang untuk verifikasi, pengambilan sidik jari dan foto
Formulir ini tidak dikenakan biaya apapun.
Jika dalam pengisian formulir ini kurang jelas, hubungi petugas pelayanan keimigrasian.
Cara pengisian tanggal adalah dengan urutan tanggal-bulan-tahun, masing-masing dinyatakan dengan dua angka. CONTOH : 26 Januari 2008 = 260108

2. DATA PRIBADI

NAMA LENGKAP

JENIS KELAMIN 1. L 2. P

NAMA LAIN ***

TINGGI BADAN

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

NO KTP WNI

TGL DIKELUARKAN

TEMPAT DIKELUARKAN

BERLAKU S/D

NAMA DAN ALAMAT KANTOR/PEKERJAAN ***

TELP KANTOR

NAMA DAN ALAMAT TEMPAT TINGGAL

TELP/HP

ALAMAT EMAIL

NAMA IBU

KEWARGANEGARAAN

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

NAMA AYAH

KEWARGANEGARAAN

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

ALAMAT ORANG TUA

TELP/HP

NAMA SUAMI/ISTRI

KEWARGANEGARAAN

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

Seluruh keterangan dan data yang saya nyatakan dalam formulir ini adalah sah dan sesuai dengan keadaan sebenarnya, dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peatuan perundangan yang berlaku.

FORM PERDIM 11

FORMULIR SURAT PERJALANAN REPUBLIK INDONESIA
UNTUK WARGA NEGARA INDONESIA

1. PERMOHONAN *

2. DATA PRIBADI

3. PEKERJAAN

FORMULIR SURAT PERJALANAN REPUBLIK INDONESIA UNTUK WARGA NEGARA INDONESIA

1. PERMOHONAN *

2. DATA PRIBADI

3. PEKERJAAN

FORMULIR SURAT PERJALANAN REPUBLIK INDONESIA
UNTUK WARGA NEGARA INDONESIA